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 长沙医疗事故律师医疗事故 → 一张手术同意书引起的纠纷
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一张手术同意书引起的纠纷
来源: 长沙律师网 作者:郑贴侨摘录 发表日期: 2012-06-19 18:47:55 阅读次数: 3152 查看权限: 普通信息

一张手术同意书引起的纠纷

                         一医疗纠纷案件探讨

    李中波/文

    《侵权责任法》实施已有一年多时间,一直困扰医疗纠纷案件的举证责任问题、医疗鉴定问题、赔偿责任问题,在《侵权责任法》实施后,是不是得到了有效解决?我们通过一起医疗纠纷来共同探讨:

    李某某因交通事故左腿骨折,到某医院住院治疗,用去医药费2万余元,手术后左腿仍然无法正常行走;后李某某到其他医院检查,检查结论是其左腿需要作膝关节置换;李某某找某医院要求赔偿,在多次协商无果的情况下,20109月,李某某以医疗过错损害赔偿纠纷为由,将某医院起诉到法院。

    一、。举证责任

    在《侵权责任法》实施前,我国对医疗机构适用的是过错推定原则,即原告(患者)举出证据证明医疗机构对其实施了诊疗行为及损害后果的存在,就推定医疗机构具有主观过错;在举证责任上根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项的规定,实行举证责任倒置,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任,举证不能就要承担赔偿责任。

    就李某某医疗过错损害赔偿纠纷案来说,如在《侵权责任法》实施前,李某某只要提供证据证明其在某医院实施了诊疗行为,目前具有损害后果,就完成了他的举证责任;由某医院就医疗行为与他的损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任,举证不能就要承担赔偿责任。

    《侵权责任法》实施后,李某某应承担怎样的举证责任?

    根据《侵权责任法》第54条规定,在医疗损害赔偿纠纷中,实行的是过错责任原则,根据民事侵权的原理,应由原告(患者)承担举证责任,医疗机构不再举证责任倒置,受害人不仅要证明有损害后果、有违法行为、违法行为与损害后果之间有因果关系,还要证明医疗机构及其医务人员具有医疗技术过失。另外也有人认为,《侵权责任法》第54条规定只规定了由原告(患者)就其过错承担举证责任,没有规定医疗损害与因果

关系的举证责任;医疗过失行为与医疗损害后果之间的因果关系的举证责任仍然由医院承担。

    根据《侵权责任法》第58条规定,在原告(患者)有证据证明医院有该条规定的法定情形之一的,直接推定医疗机构有过错,实行的是一种有条件的过错推定。在这种情况下,原告(患者)的举证责任包括:医疗机构存在《侵权责任法》第58条规定法定情形之一的证据,原告(患者)在医疗机构实施了诊疗行为的证据,原告(患者)目前存在损害后果的证据。

    在本案中,李某某依据某医院的病案起诉到法院,法院立案后,

    李某某向法院申请,就其病案中《手术同意书》上签名作笔迹鉴定,后社会中介机构鉴定结论为《手术同意书》上签名不是李某某亲笔书写;同时李某某就膝关节置换的费用做了一个损失鉴定。在举证责任上,李某某提供了病案,证明了其在某医院的诊疗行为;根据笔迹鉴定,认为某医院伪造、篡改或者销毁病历资料,根据《侵权责任法》第58条规定,直接推定某医院存在过错;根据损失鉴定,确定了其损害后果。

    李某某是依据《侵权责任法》第58条主张自己的权益,《侵权责任法》第58条实行的有条件的过错推定,李某某的举证责任显然已举证完毕。

    就本案来说,某医院举证责任如何确定?

    最直接的,重新鉴定,推翻第一份《手术同意书》上签名不是李某某亲笔书写鉴定结论,那么,李某某起诉主张某医院存在过错的说法没有事实依据,其主张应依法不会得到支持。但现在问题是,李某某的笔迹鉴定是通过法院委托中介结构进行的,某医院又没有充分的证据证明前面的笔迹鉴定存在哪些问题,申请重新鉴定,法院是否同意?如法院同意某医院的申请,最后又出来一个和前面鉴定结论完全相反的鉴定结论,法院采纳哪一个鉴定结论,案件如何处理?似乎把难题交给了法院。

    第二种方式,某医院就整个医疗行为是否存在过错及是否存在因果关系进行鉴定;但也许有人会说,如果


最终鉴定结果,某医院的医疗行为存在过错并与李某的损害后果存在因果关系,那毫无疑问应判决某医院承担责任;但假设鉴定结果为,某医院的医疗行为不存在过错或不存在因果关系,某医院是否还承担责任?如不承担责任,院方存在伪造、篡改或者销毁病历资料,承担什么样的责任?

    《侵权责任法》实施后,由于对《侵权责任法》第54条和第58条的理解不一,在举证责任上,众说纷纭,笔者认为:

    《侵权责任法》第54条适用的是过错责任原则;根据过错责任原则,在医疗损害赔偿纠纷中,原告(患者)不仅要证明有损害后果、有违法行为、违法行为与损害后果之间有因果关系,还要证明医疗机构及其医务人员具有医疗技术过失。至于原告(患者)不具备医学专业知识,无法证明医疗机构及其医务人员具有医疗技术过失、违法行为与损害后果之间因果关系,可以在起诉后启动鉴定程序,申请医疗过错责任鉴定和因果关系鉴定。

    《侵权责任法》第58条适用有条件的过错推定原则,同样适用举证责任倒置,但《侵权责任法》第58条的规定与《侵权责任法》实施前的举证责任倒置还是有很大的不同;依据《侵权责任法》第58条的规定,倒置的前提条件是,原告(患者)先有证据证明医疗机构具有《侵权责任法》第58条规定的法定情形之一,才能实行举证责任倒置,否则,原告(患者)只能依据《侵权责任法》第54条规定承担更大的举证责任。而《侵权责任法》实施前,不需要原告(患者)证明医疗机构有过错。就李某起诉的医疗损害赔偿纠纷来说,原告(患者)依据第58条,通过笔迹鉴定推定医疗机构存在过失,那么,医疗机构就应适用举证责任倒置,由医疗机构举证证明自己的医疗行为不存在过失,举证证明医疗行为与受害人的人身损害后果之间没有因果关系。至于院方存在伪造、篡改或者销毁病历资料,如由于院方的上述行为,导致医疗机构无法举证证明自己的医疗行为不存在过失,无法举证证明医疗行为与受害人的人身损

害后果之间没有因果关系,那么,就要承担举证不能的后果;如不影响医疗机构的举证责任,又对原告的损害后果没有任何因果关系,那么,医疗机构不承担赔偿责任,原告(患者)可向相关医疗行政部门举报,要求医疗机构及相关责任人承担相应的行政责任。

    显然,《侵权责任法》就举证责任,已规定非常清楚;只是由于大家对《侵权责任法》第54条和第58条的理解不一,导致目前在举证责任上,依然没有一个统一的认识。

    二、医疗鉴定

    在《侵权责任法》实施前,就医疗事故的鉴定,相关法律规定较为含糊:20031月,最高人民法院发布《关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知》,该通知规定,进行医疗事故司法鉴定的,交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的,按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。

    在实践中,由于法律规定的含糊,存在以下几种不同的处理方式:

    第一种,根据案由确定,分医疗事故损害赔偿纠纷和医疗过错损害赔偿纠纷;医疗事故损害赔偿纠纷,到医学会做医疗事故鉴定;医疗过错损害赔偿纠纷,到社会中介机构做司法鉴定。

    第二种,根据当事人的申请确定;当事人申请做司法鉴定,就做司法鉴定,当事人申请做医疗事故鉴定,就做医疗事故鉴定;因为在《侵权责任法》实施前,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任,那么鉴定一般是由医疗机构提出,医疗机构一般都是申请做医疗事故鉴定:如果出现一方当事人申请做司法鉴定,一方申请做医疗事故鉴定,一般是先做医疗事故技术鉴定,在不构成医疗事故的情况下,再做司法鉴定;也有的是由法官决定来做何种鉴定。

    第三种,只做医疗事故技术鉴定。在医疗机构是


否有责任问题上,只能通过医学会的鉴定来认定。

    《侵权责任法》实施后,最高人民法院就医疗损害鉴定,同样下发了一个通知,《最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知》,该通知第三条规定,人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件,根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的,按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。

    最高院下达的这个通知内容同样含糊不清,各地理解不一,导致就医疗事故的鉴定,各地法院的规定和做法仍然不一致:‘  第一种,只能做司法鉴定:因为医疗事故鉴定不符合《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》的相关规定;而且根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定,只要院方存在过错,就要承担责任,与是不是医疗事故无关,所以只能也只需做司法鉴定。

    第二种,以医学会鉴定为主。江苏省高级人民法院《关于做好《中华人民共和国侵权责任法》实施后医疗损害鉴定工作的通知》规定,医疗损害鉴定仍应委托医学会组织专家进行,统称为医疗损害鉴定;当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定的,应予准许。

    第三种,根据当事人的申请。当事人申请做司法鉴定,就做司法鉴定,当事人申请做医疗事故鉴定,就做医疗事故鉴定;因为在《侵权责任法》实施后,由患者就医院的过错承担举证责任,也就是由患者提出鉴定申请,而由于患者对医学会的不信任,基本上都是申请做司法鉴定。如一方主张做司法鉴定,一方主张做医疗鉴定,有的法官就是要求当事人协商,如协商不好,由法院指定;有的法官,从照顾患者的角度,一般都是按照患者的要求做司法鉴定。就李某某案件来说,就是根据患者的要求来确定鉴定方式:医院申请到医学会做医疗事故技术鉴定,李某某不同意,最后按李某某的要求做司法鉴定。

    笔者认为,在鉴定方式的选择上:《中华人民共和国侵权责任法》实施前,医疗过错责任的举证责任在院方,应由院方选择鉴定方式;《中华人民共和国侵权责任法》实施后,根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定,医院的医疗行为是否有过错,是患者的举证责任,应由患者决定申请什么样的鉴定方式进行鉴

定;如同时申请,在不能达成一致的情况下,应首先考虑患者的申请;至于医疗机构怀疑中介机构医疗鉴定技术水平或鉴定的公正性问题,这只是进一步规范鉴定机构的问题,与选择鉴定方式无关。

    当然,这只是笔者的一种理解认为,在具体实际操作过程中,每个地方还是有每个地方的做法,没有一个统一的操作规定;《中华人民共和国侵权责任法》实施后,还是没有解决医疗鉴定混乱问题。

    三、赔偿责任

    在《侵权责任法》实施前,由于最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知规定,赔偿标准实行双轨制”,一直引人非议。

    最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知第一条规定,条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,诉到法院的,参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其它医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定。

    根据最高院的上述通知规定,属于医疗事故的,根据《医疗事故处理条例》第五十条和第五十一条的规定,医疗机构赔偿对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金。参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费等。根据《条例》第四十九条规定,医疗事故赔偿,还要考虑医疗事故的等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系,确定具体赔偿数额。

    不属于医疗事故的,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿民事案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条的规定,医疗机构赔偿就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。受害人或者死者近亲属遭受


精神损害,赔偿权利人还有权向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金。

    赔偿标准的双轨制,导致处理的结果有可能相差很大。在鉴定为医疗事故时,医院过错较重,患者损害较大,按照《医疗事故处理条例》的规定赔偿较低;而医院过错较低,患者损害较小,不构成医疗事故但有医疗过错时,适用最高人民法院关于审理人身损害赔偿民事案件适用法律若干问题的解释》的规定反而赔偿额更高,不仅不公平,并且增加了医疗纠纷的处理难度和成本,不利于医疗纠纷的处理。

    各地法院在实际操作过程中,为了体现公平原则,作出了一些具体的规定,比如《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》第21条规定,确定医疗事故损害赔偿标准,应参照《医疗事故处理条例》第49条至第52条的规定;如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的,可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额。

    《侵权责任法》实施后,从根本上解决了赔偿标准双轨制的问题。《侵权责任法》第十六条规定,医疗机构及其医务人员侵害他人造成人身损害的,应当赔偿的项目有:医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

    但赔偿标准的统一,又出现了另外的问题,因《侵权责任法》赔偿标准有农村和城镇两个标准,两者的差距较大,如按照农村标准计算,可能赔偿数额还不如《医疗事故处理条例》计算的数额高,出现了另外的不公平;笔者认为,患者是否可以选择依据《侵权责任法》或《医疗事故处理条例》的赔偿标准向医疗机构主张赔偿,因为一方面最大限度的维护了患者利益,有利于医疗纠纷的平息,另外,不管采取何种赔偿标准,医疗机构都可以接受。

    另《侵权责任法》仍然没有解决责任大小份额问题,完全还是在于法官的自由裁量,还是有可能导致由于法官的认识不同,在责任的划分上出现不同的标准。在李某医疗纠纷案中,笔者申请对医疗行为有无过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小进行鉴定,结果经办法官提出异议,说没有听说过原因

力大小的鉴定,不同意该项鉴定申请,我们提出到时如何确定责任比例,回答是法官自由裁量。

    在责任比例认定上,交通事故损害赔偿有1比较成熟的操作模式:由专门的部门(交警部门)进行责任认定,并且制定有详尽的实施细则。笔者认为,医疗事故损害赔偿也是专业性非常强的纠纷事故,是否医疗事故的责任也可以参照交通事故,由专业的机构进行认定;只是在责任认定的机构上,因原告(患者)对医学会的不信任,不能象交通事故责任认定一样,由一个专门的部门(比如医学会)来进行责任认定,但可以设定相应的条件,控制责任认定的机构的数量,保证责任认定的权威性。

    综上,《侵权责任法》实施后,困扰医疗纠纷案件的举证责任问题、医疗鉴定问题、赔偿责任问题,各地在处理过程中,仍然存在各种不同的处理方式,还是没有得到有效的统一。其原因:一方面是由于大家对法律条文的理解不一;另一方面是由于《侵权责任法》及最高院司法解释等法律法规规定不够明确具体。是否最高院等相关部门,能根据《侵权责任法》实施情况,制定统一的实施标准,使医疗纠纷的处理,真正做到明明白白,清清楚楚。

   

    (作者单位:湖南昌言律师事务所]联系该律师你可以直接搜索到该律师事务所然后给他电话联系。

 

——此文由长沙律师(www.law11.org/)精心收集和整理。 ——转载请注明文章来源,长沙律师感谢您的配合!
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